Las lesiones cutáneas son la evidencia más comútrin del maltrato físico y hasta el 90% de los niños maltratados pueden presentar signos dermatológicos sugestivos o confirmatorios. Los signos dermatológicos más comunes del maltrato infantil son moretones y abrasiones, y luego laceraciones, rasguños, hinchazón de los tejidos blandos, marcas de correas, hematomas, quemaduras y mordeduras. La pérdida de cabello como manifestación de maltrato infantil suele describirse en asociación con la tricotilomanía. Además, la causa de la alopecia es la misma que en la tricotilomanía: torsión y arrancamiento mecánico del cabello. Las características clínicas e histopatológicas son idénticas.
La tricotilomanía forma parte de un grupo de diagnósticos llamados obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados. La tricotilomanía es un trastorno psiquiátrico que suele comenzar en la infancia tardía o en los primeros años de la pubertad. Aunque anteriormente se creía que la tricotilomanía rara vez se producía en niños y adolescentes, las estimaciones más recientes de la prevalencia en adolescentes mayores y adultos jóvenes oscilan entre el 1% y el 3,5%.
Los individuos con tricotilomanía pueden arrancar el pelo de cualquier lugar del cuerpo. Sin embargo, los lugares más comunes son el cuero cabelludo, las cejas y las pestañas. A menudo, los individuos con tricotilomanía manipularán el cabello arrancado de alguna manera, por ejemplo, haciéndolo rodar entre sus dedos, mordiéndolo y/o tragándoselo.
La pérdida de cabello puede ser muy notoria, por ejemplo, la persona puede tener un parche de calvicie (a menudo en la coronilla o a los lados de la cabeza) o una pérdida completa de cabello en el cuero cabelludo, las pestañas o las cejas. Sin embargo, en otros casos el tirón de pelo puede estar distribuido y la pérdida de pelo puede ser menos notoria. La persona también puede disfrazar la pérdida de cabello con maquillaje, bufandas o pelucas.
Los niños, en particular, pueden negar que se tiran del pelo por vergüenza o por miedo a que los demás los evalúen negativamente.
Para que se diagnostique la tricotilomanía el arrancamiento del cabello o sus consecuencias también deben ser angustiantes (molestos) o perjudiciales (que interfieren con la vida de la persona).
La tricotilomanía suele asociarse con niños pequeños y adolescentes, y la edad media de aparición de la tricotilomanía es de 12 años. Se caracteriza por parches focales irregulares, no cicatrizantes, de alopecia, a menudo en la coronilla, el occipital o la región parietal del cuero cabelludo. La pérdida de cabello tiende a producirse en el lado contralateral del cuerpo de la mano dominante, y las manchas de pérdida de cabello contienen pelos rotos de longitud variable. La tiña del cuero cabelludo, la alopecia de tracción y la alopecia areata son las dermatosis habituales que pueden imitar la tricotilomanía.
Los antecedentes en los que se desarrolla la tricotilomanía son bastante similares a los factores de riesgo de abuso infantil. En los niños, la tricotilomanía suele comenzar en momentos de estrés psicosocial dentro de la unidad familiar, como una relación madre-hijo perturbada, hospitalizaciones, períodos de separación o problemas de desarrollo. Recientemente, también se ha informado de una fuerte relación entre el caos familiar durante la infancia y la tricotilomanía, en la que el 86% de las mujeres con tricotilomanía informaron de un historial de violencia -por ejemplo, agresión sexual o violación- que coincidió con la aparición de la tricotilomanía. Factores similares, como la violencia entre padres o hermanos, la interacción alterada entre padres e hijos, la muerte reciente o una enfermedad en la familia, han sido bien descritos como criterios para sospechar de maltrato infantil.
Un niño con estos antecedentes que presente una pérdida mecánica del cabello, puede tener cualquiera de las afecciones. Sin testigos que confirmen el arrancamiento del cabello por parte del niño, la posibilidad de abuso infantil debe tenerse en cuenta y la evaluación inicial debe tener como objetivo confirmar sólo el diagnóstico de alopecia mecánica. Otras causas de la alopecia mecánica, como la alopecia de tracción debido a peinados o accesorios de cabello inusuales o anormalidades localizadas del tallo del cabello, deben ser descartadas. Posteriormente, los intentos de encontrar a la persona responsable de tirar del pelo deben hacerse con el objetivo de conseguir la revelación por parte del niño. Esto puede requerir la colaboración del médico de familia o del pediatra.
Los efectos psicosociales negativos de la tricotilomanía en los niños y adolescentes pueden ser considerables, ya que los compañeros del niño suelen tener una visión negativa de los tirones de pelo. Los niños con tricotilomanía informan de la interrupción de su capacidad para mantener relaciones sociales y pueden evitar los eventos sociales. Los niños también informan de un impacto similar en su rendimiento académico, incluyendo el hecho de no asistir a la escuela y tener dificultades con las responsabilidades académicas, como el estudio. Se cree que las dificultades psicosociales debidas a la tricotilomanía pueden aumentar en severidad a medida que los niños maduran, ya que el tirón de pelo y sus consecuencias pueden llegar a ser menos aceptables socialmente más tarde en el desarrollo. Aproximadamente entre un tercio y dos tercios de los niños y adolescentes con tricotilomanía cumplen los criterios de por lo menos una afección psiquiátrica comórbida, en particular la ansiedad y otros trastornos de interiorización como la depresión. Aunque la tricotilomanía que aparece en la primera infancia (0 a 3 años de edad) se ha considerado a menudo un hábito benigno similar a la succión del pulgar, hay algunos casos en este rango de edad que son clínicamente significativos y merecen atención.
La neurobiología de la tricotilomanía no se comprende bien, pero hay algunas pruebas de que las anomalías en el funcionamiento del cerebro, en particular en las regiones relacionadas con la recompensa (por ejemplo, el núcleo accumbens) y la generación de hábitos motores (por ejemplo, el putamen) pueden contribuir al trastorno. El comportamiento de tirar del pelo puede mantenerse mediante un refuerzo positivo, o una sensación de gratificación o satisfacción que se produce después de que el individuo tire del pelo. El trastorno parece tener un componente genético, aunque tener una predisposición genética a la tricotilomanía no significa necesariamente que alguien vaya a desarrollar el trastorno.
El enfoque principal para el tratamiento del arrancamiento del cabello en los niños implica enfoques de psicoterapia y, a veces, medicación. Los médicos suelen tratar la tricotilomanía en los niños mediante técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) que ayudan al niño a ser consciente de estos tirónes y de las cosas que lo desencadenan.
Una vez que los niños entienden y se dan cuenta de su hábito, pueden comenzar la terapia de reversión del hábito. Algunos expertos recomiendan que los pacientes tomen medidas para que tirar del pelo sea más difícil (por ejemplo, usar vendas alrededor de las uñas o llevar todo el pelo debajo de un sombrero). Para los casos más difíciles, los médicos pueden recomendar un tipo especial de TCC llamada terapia de prevención de exposición y respuesta que funciona para exponer al paciente a los factores desencadenantes y luego resistir la urgencia de tirarse del cabello.
Los casos doumentados de violencia ejemplifican la necesidad de mantener un alto índice de sospecha para no pasar por alto el abuso infantil. En los casos de pérdida de cabello localizada en niños, especialmente si se está considerando una alopecia mecánica, la posibilidad de abuso infantil también debe tenerse en cuenta al examinar al paciente.
